Хірургічні методи лікування ДЦП
Одним з додаткових засобів лікування ДЦП є хірургічні методи. Найбільш розповсюдженими з них є ортопедичні втручання, спрямовані на усунення вкорочення м'язів і кісткових деформацій. Метою цих операції у дитини з потенціалом до ходьби в майбутньому є поліпшення можливостей до пересування. Для дітей у яких немає перспективи самостійної ходьби, метою оперативного втручання може бути поліпшення можливості сидіти, полегшення виконання гігієнічних функцій, а також, у ряді випадків, усунення болевих синдромів.
Найбільш розповсюдженими є операції, спрямовані на корекцію сколіозу, дислокації кульшових суглобів, подовження чи перенос сухожиль, для зниження дисбалансу спастичних м'язів, а також остеотомія з метою виправлення неправильного положення кінцівки.
В даний час вченими ще не вироблена єдина точка зору щодо оптимального часу проведення хірургічного лікування. Відповідно до існуючих рекомендацій, при вирішенні питання доцільності проведення операції необхідно враховувати ступінь зрілості нервової системи, наявність потенціалу до розвитку самостійної ходьби, а також швидкість розвитку і прогресування деформацій.
Ефективність проведення хірургічних втручань в даний час є актуальним питанням. У рамках наукової програми по оцінці ефективності різних методів лікування, яку проводить Американська академія церебральних паралічів (American Academy of Cerebral Palsy and Developmental Medicine), був проведений великий аналіз існуючих публікацій щодо застосування аддуктотомії для профілактики підвивиху кульшового суглоба при ДЦП [1]. Огляд літератури показав, що рентгенологічні поліпшення після проведення аддуктотомії при підвивихах кульшових суглобів відмічалися лише в 168 випадках з 530. Ці ж учені показали, що в даний час немає жодного достовірного дослідження, яке переконливо доводило би поліпшення якості життя пацієнтів з церебальним паралічем після проведення аддуктотомії, тобто, зменшення болевого синдрому, поліпшення гігієни тазових органів, збільшення об'єму рухів у кульшових суглобах, поліпшення сидіння і зменшення перекосу таза.
Останнім часом, поряд з використанням традиційних нейро-ортопедичних підходів, що характеризуються роботою хірурга безпосередньо на спазмованих м'язах, і сухожиллях, деформованих чи недорозвинених суглобах, останнім часом в західних країнах застосовуються методи функціональної нейрохірургії.
Одним з таких методів є селективна дорзальна різотомія . При цьому, після ламінектомії (розрізу дуги хребця, який дає доступ до спинного мозку) проводиться хірургічне перерізання 70-90% чутливих задніх корінців поперекового відділу (L2-S1) у місці їхнього відгалуження від спинного мозку. У деяких пацієнтів з ДЦП це втручання допомагає знизити спастику м'язів і поліпшити здатність сидіти, стояти чи ходити. Для цієї операції необхідний ретельний добір пацієнтів, тому що м'язова слабість, що виникає після операції, може істотно знизити рівень функціональної незалежності пацієнта [2].
Іншим методом нейрохірургічного втручання при ДЦП є методи довготривалого введення в спинно мозковий канал (інтратекально) препарату Баклофен. Цей препарат є похідною від гамма аміномасляної кислоти. Механізм його дії полягає в пресинаптическом виділення збудливого трансмітера афферентными волокнами.
Баклофен вводиться в підоболонковий простір спинного мозку за допомогою інфузійної системи, що включає насос, який вживлюється в підшкірну клітковину передньої черевної стінки, і катетер, проведений в спинно мозковий канал нижче конуса спинного мозку. Насос забезпечує безперервну подачу препарату в спинномозкову рідину. Резервуар насосу поповнюється кожні 3 місяці за допомогою ін'єкції. Дана методика забезпечує цілий ряд переваг для хворого: Баклофен надходить безпосередньо на місце дії через спинномозкову рідину, крім того, підтримується стійка концентрація препарату в спинномозковій рідині в порівнянні з змінним рівнем при його оральном прийомі
При цьому багато дослідників вважають, що методи інтратекального введення баклофену і селективної дорзальної різотомії є малоефективними при наявності в хворого фіксованих деформацій кінцівок, а максимально ефективні при нефіксованих рефлекторних контрактурах, що виникають в вертикальному положенні тіла хворого й обумовлені спастичністю мязів і їх силовим дисбалансом. [3]
Широкий спектр існуючих методів хірургічного лікування ДЦП вимагає подальшого ретельного вивчення з метою розробки детальних показів і протипоказів до їх застосування в пацієнтів різних вікових груп з різними клінічними формами ДЦП.
-------------------------------
1. Stott NS, Piedrahita L; AACPDM. Effects of surgical adductor releases for hip subluxation in cerebral palsy: an AACPDM evidence report. Dev Med Child Neurol. 2004 Sep;46(9):628-45.
2. Peacock W.J. et al. Selective posterior rhizotomy for reflex ofspasticity in cerebral palsy// S. Afr. Med. J. 1982. Vol. 62.P. 119-124.
3. Лильин E.T., Степанченко О.В., Бриль А.Г. Современные технологии восстановительного лечения и реабилитации больных с детским церебральным параличом. //Детский Доктор, 1999.-2.